HOSPITALISATION COMPLÈTE

Questionnaire médical

DATE
Fait le :*

JJ
MM
AAAA
VOTRE MÉDECIN
Scan lisible du tampon du médecin :*
Déposer les fichiers ici ou

Types de fichiers acceptés : jpg, gif, pdf, png.
Nom de votre médecin traitant :*
Tél. :*
VOUS
Nom :*
Prénom :*
Né(e) le :*
Format de date :JJ slash MM slash AAAA
Genre :*
- Féminin
- Masculin
Nom de jeune fille*
VOTRE SITUATION MÉDICALE
Diagnostic principal :*
Patient(e) adressé(e) pour un programme d’éducation thérapeutique (ETP) :
- Oui
- Non
Pathologie(s) associée(s) :*
Antécédents médicaux et/ou chirurgicaux :*
- J'ai été hospitalisé(e) en dehors de la France dans les 12 derniers mois
- Je n'ai pas été hospitalisé(e) en dehors de la France dans les 12 derniers mois
Si vous ne suivez pas de traitement, confirmez :
- Je ne suis aucun traitement
Si vous suivez un traitement, précisez (y compris la posologie) :
VOS INDICATEURS CORPORELS CHIFFRÉS
Taille*
Poids*
IMC*
AUTONOMIE
Votre degrés d'autonomie :*
- Autonome
- Non autonome
Toilette
- Seul(e)
- Aide à la douche
- Aide pour le lavabo
- Toilette au lit
Motricité :
- Valide
- Déambulateur
- Canne
- Grabataire + fauteuil
- Grabataire + lit
- Fauteuil roulant
Alimentation :
- Normale
- Installation repas
- Aide
- Haché
- Mixé
- Entérale
- Parentérale
- Régime
- Faire manger
Etat psychique :
- Normal
- Anxieux
- Dépressif
- Agité
- Agressif
- Dément
- Enclin à la fugue
- Désorienté (temporo-spatial)
- Confus
- Somnolent
- Autolyse
Elimination :
- Normale
- Incontinence urinaire
- Incontinence anale
- Sonde urinaire
- Colostomie
- urétérostomie
Etat cutané :
- Sain
- Pansement(s)
- Escarre(s)
- Port à cath
- VCC
- Picc line
Etat respiratoire :
- Normal
- Oxygène
- VNI
- Aérosols
- Apnée du sommeil appareillée
- Trachéotomie
Débit Oxygène :*
- Continu
- Discontinu
Précisez la quantité d'oxygène en nombre de litre(s) par minute* :*
Communication :
- Normale
- Trouble du langage
- Surdité
- Cécité totale
- Handicap mental
- Ne parle pas français
RENSEIGNEMENTS SOCIAUX
Famille présente :*
- Oui
- Non
Patient(e) Isolé(e) :*
- Oui
- Non
Mode de vie avant l'hospitalisation :*
Projet de sortie :*
- Retour à domicile
- Hospitalisation à domicile
- Maison de retraite envisagée
Service d’aide à domicile avant hospitalisation :*
- Oui
- Non
Démarches en cours :*
- Oui
- Non
Commentaires particuliers :
Email
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